交通事故で治療中に保険会社から治療費打ち切りを告げられてしまったら？そのとき考えなければいけないこと

交通事故に遭い，まだ痛みが残っているので通院を続けていたところ，治療費を負担してきた相手方保険会社から治療費の打ち切りを告げられてしまう，ということがあります。このような場合，どうすればよいのでしょうか。

 

ここでは，交通事故のけがの中でも症例が多いむち打ちを例にご説明します。

 

保険会社はどうやって打ち切りを判断している？

 

そもそも，保険会社はどのような根拠で治療費の打ち切りを判断しているのでしょうか。

まずは，統計的なデータが背景にあるといっていいでしょう。

交通事故でむち打ちになった場合，多くの方は３か月以内に治療の必要がなくなっているとされています。もっとも，交通事故といってもその事故態様は様々ですし，被害者の身体的特徴や事故に遭った際の状況も様々です。６か月の治療期間を経ても未だ症状の残存する方も一定数存在します。

保険会社はそういった統計的なデータや論文を当然把握しているわけです。

次に，被害者の主治医から送られてくる診断書や診療報酬明細書があります。相手方保険会社が病院に治療費を直接払いしている場合，診断書や診療報酬明細書が病院から相手方保険会社へ通常毎月送られています（保険会社が対応する前に「同意書」にサインしているはずです）。また，薬局からも処方した薬の明細が請求書とともに送られています。診断書は簡単な記載だけのことも多いのですが，これらの資料から，大まかな治療の状況が把握できます。

また，場合によっては，保険会社は，主治医に医療照会をして治療状況や主治医の判断を確認することもあります。

これらの医療面からの情報とともに，保険会社は，自動車の修理費や明細も通常知ることができますので，自動車の損傷の程度も把握しているといえます。

加えて，保険会社の担当者から定期的に連絡が来ることがあると思いますが，その際には担当者は被害者から通院状況や痛みの程度について聞き取っていると思います。

保険会社は，これらの情報を総合的に判断して，いつ治療費を打ち切るか決めているといえます。

 

保険会社の判断が妥当とは限らない！

 

しかし，治療に相当な期間がどれくらいなのか，症状固定の時期はいつなのか，医学的な面について最も被害者の状況を把握しているのは，主治医です。そして，医学的な判断は主治医が行うものです。

また，保険会社が，個々の事案をきちんと検討して判断しているか，重要な事実を見逃してしまっていないかは被害者側からは分からないといえます。

したがって，保険会社の判断が常に妥当なものであるとは限りません。

 

打ち切りと言われたら？

 

では，主治医が症状固定の判断をしていないにもかかわらず保険会社に治療費の打ち切りを告げられた場合，どうすればいいのでしょうか。まず，まだ痛みが残っていて通院の必要があると感じているのであれば，治療費の支払の継続を打診してみるのは最初にやってみることでしょう。それでも延ばすのは難しいといわれてしまった場合，その後の方向性としては，打ち切りのタイミングで治療を終了にする，打ち切りのタイミングで主治医に後遺障害診断書を書いてもらい後遺障害等級申請をする，しばらく通院を続けそこで治療を終了する，しばらく通院を続けその後後遺障害診断書を書いてもらい後遺障害等級申請をする…，などいくつか考えられます。

 

その後を考える！

 

ここで，弁護士としては，その後の行方を考えることとなります。

なお，弁護士が保険会社と交渉すれば，保険会社の治療費打ち切りを少し延ばすことができる可能性もあります。しかし，仮に打ち切り時期を延ばせたとしても，いずれ同様の状況になってしまうともいえます。

 

保険会社がこれ以上治療費の支払を延ばすことはできないという判断になった場合，痛みが残存しているのであれば，そのタイミングで症状固定でいいのかどうかという問題が出てきます。

まず，医学的な面は当然ながら重要ですので，症状固定にあたっては主治医とよく相談することが大事です。

 

症状固定の場合は？

 

症状固定にした場合，痛みが残存しているのであれば，自賠責へ後遺障害等級申請をするということが考えられるでしょう。もし後遺障害等級が認定されれば，後遺症部分についても後遺障害等級を前提として示談交渉を進めることができます。

しかし，後遺障害等級が認定されるためには，将来にわたって回復が困難といえることが必要となります。その判断基準は明らかではありませんが，一般に，通院期間が6か月を下回る場合は，後遺障害等級が認定される割合は少ないといえます。また，通院状況も重要と考えられます。

そして，損害賠償における症状固定の意味は，後遺症部分を除いて，症状固定までで損害額を計算するということにあります。つまり，症状固定になると，それ以降の治療費などは基本的に算定の対象から外れます。そうすると，後遺障害等級が認定される可能性が低いにも関わらず症状固定にすると，損害賠償額の計算は症状固定までとなってしまいますし，後遺障害等級が認定されなければ保険会社は基本的に後遺症部分を考慮しませんので，後遺症部分を請求することは非常に困難となります。

 

通院を続けた場合は？

 

では，症状固定にせず通院を続けた場合はどうでしょうか。

この場合，保険会社は治療費の支払を打ち切ってしまいますので，自費で通院を続けざるを得ないこととなります。通勤災害などで労災の適用がある場合，保険会社の打ち切り以降について労災保険が使えるのであれば，ひとまず労災保険で通院を続けることも考えられるでしょう。そうでない場合は，健康保険を利用することが考えられますが，これについては病院との打ち合わせが必要でしょう。ただし，自由診療での治療でなければ医師から症状固定時に自賠責書式による後遺障害診断書の作成を断られる可能性もあります。

そして何より，損害額の算定にあたっては，被害者側と保険会社側とでは打ち切り後の通院を治療期間として認めるかについて争いが生じることとなりますので，当然ながら両者の間で損害額に隔たりが大きいことが想定されます。

そうなると最終的には訴訟により決着をつけなければならないことも考えなければなりません。

 

裁判所は中立

 

裁判所は両者を公平に判断するわけですから，証拠に基づいて判断しますし，その証拠も客観的な証拠が重視されます。

ここで，むち打ちの最大の問題点が浮き彫りになります。すなわち，むち打ちの場合，レントゲンやＭＲＩで痛みの原因となる画像所見がないことが多く，痛みの症状が残存していることについて確たる客観的証拠が無いことがままあります。そうなると，周辺的な証拠を積み重ねて，被害者側の主張する治療期間が相当であることを積極的に主張・立証して裁判官を説得しなければならないことになります。もし後遺障害等級が認定されていれば，それは有利な証拠となり得るでしょう。

裁判官を説得することができれば，被害者側の主張がとおり，または有利な和解を進めることができるでしょうが，説得に至らなければ，保険会社側の主張に沿った方向に進んでしまいます。この場合は，自費で通院した分はそのまま被害者の持ち出しということになりかねません。

 

いろいろな事情を考慮するのは結構大変！

 

このように，保険会社に治療費の打ち切りを告げられた場合，後遺障害等級認定の可能性の程度，通院を続けた場合の立証の見込み，訴訟の期間や費用，最終的な不利益の可能性なども総合的に考慮して，何が被害者にとって最善なのかを判断しなければなりません。

ここで説明したことは，あくまでも一例であり，実際には他にも考慮しなければならないことはありますし，個々の被害者の数だけ考慮しなければならない事情も様々存在します。

 

まずはご相談を

 

このような事情を考慮して一人で判断するのは大変なことです。この先どうすればのか分からないと一人で思い悩むより，専門家に相談してみたほうが安心できるのではないでしょうか。

はるにれ法律事務所は，これまで数多くの交通事故案件に携わってきた経験を踏まえて，あなたにとってより良い解決を目指しますので，お気軽にご相談ください。